8.1. Blokados

Priklausomai nuo sinusinių impulsų blokavimo vietos gali būti sinoatrialinės, prieširdinės ar atrioventrikulinės blokados.

Sinoatrialinė blokada (SABl). Įvykus SABl, sinusiniame mazge kilę impulsai į prieširdžių miokardą patenka iš dalies (kas antras, trečias ir daugiau) arba visiškai nepatenka.

SABl gali atsirasti padidėjus n. vagus įtakai širdžiai, sergant organinėmis širdies ligomis (miokarditais, IŠL, kardiomiopatijomis), dėl vaistų (širdį veikiančių glikozidų, antiaritminių), masažuojant sinus coroticus zoną ir kt.

Jei impulsai blokuojami tik iš dalies, iškrinta visi širdies veiklos kompleksai (P ir QRST), o jeigu kas antras impulsas, širdies ritmas sulėtėja dvigubai. Kai blokuojami visi sinusiniai impulsai, širdies ritmui ima vadovauti kiti širdies ritmo vadovai.

Galimi tokie sinoatrialinės blokados laipsniai:

1) pirmojo laipsnio SABl iš EKG neatpažįstama, nes laidumas sulėtėja sinusiniame mazge. Šie pokyčiai nustatomi programinės stimuliacijos būdu, atliekant išsamesnius elektrofiziologinius tyrimus;

2) antrojo laipsnio SABl būna dviejų tipų: pirmasis, kai P-P intervalai laipsniškai ilgėja (Venkebacho fenomenas), maksimalus P-P nepasiekia dvigubos mažiausios

P-P intervalo trukmės; antrasis - iš karto, be laipsniško pailgėjimo P-P intervalas staiga pailgėja dvigubai, kartais net kelis kartus (8.1 pav.);

8.1 pav. Antrojo laipsnio SABl: A - pirmojo tipo, kai P-P intervalai nuo 0,74 s padidėjo iki 0,865 s, po to iki 1,14 s (iškrito P QRST), B - antrojo tipo - buvę du pastovūs P-P intervalai padvigubėjo iki 1,44 s ir vėl sutrumpėjo iki 0,72 s

3) trečiojo laipsnio - visiška SABl, kai blokuojami visi sinusinio mazgo impulsai, elektrokardiogramoje nėra sinusinių P dantelių, širdžiai vadovauja ektopinis prieširdinis arba AV jungties ritmas.

Suleidus į veną atropino, sinoatrialinė blokada dažniausiai išnyksta. Tai padeda šią patologiją atskirti nuo sinusinės bradikardijos. Esant sinoatrialinei blokadai (2:1) širdies susitraukimai padažnėja dvigubai (atsinaujina sinoatrialinis laidumas), o kai yra sinusinė bradikardija, širdies ritmas dažnėja netaisyklingai.

Sinoatrialinės blokados EKG pateikiama 8.2 pav.

8.2 pav. Trumpalaikė visiška SABl (po dviejų normalių kardiociklų iškrinta du)

Per ilgas sinusinio ritmo pauzes (kai iškrinta keli širdies ciklai) atsiranda gelbstintys susitraukimai, einantys iš Hiso pluošto, rečiau - iš skilvelių (idioventrikuliniai) (8.3 pav.).

8.3 pav. Sinoatrialinė blokada, gelbstinti ekstrasistolė iš kairiojo skilvelio

Prieširdinė blokada (PBl). Tai impulsų plitimo tarpprieširdinio Bachmano pluošto Purkinjė skaidulomis sulėtėjimas ar visiškas nutrūkimas.

PBl dažniausia priežastis - organinės širdies ligos: IŠL, mitralinės ydos, kardiomiopatijos, širdies nepakankamumas ir kt.

Skiriami trys prieširdinės blokados laipsniai.

Pirmojo laipsnio PBl diagnozuojama, kai elektrokardiogramoje P danteliai išplinta iki 0,12 s ir daugiau, jie tampa dvikupriais IIV₄-6, o V₁ derivacijoje bifaziai platesnės neigiamos fazės. Tai P mitrale tipo prieširdžių depoliarizacijos sutrikimas (8.4 pav.). Šie pokyčiai dar vadinami P sinistro cardiale. Esant dešiniojo prieširdžio perkrovai, elektrokardiogramoje registruojama P pulmonale ar P dekstro cardiale. Kai laidumas pakitęs abiejuose prieširdžiuose, šie pokyčiai susipina. Prieširdžių hipertrofijų EKG požymiai detaliau aprašomi skyriuje ņMiokardo hipertrofijos¦.

8.4 pav. Pirmojo laipsnio prieširdinė blokada (laidumo sutrikimas Bachmano pluošte - P pseudomitrale), Pdantelis dvikupris visose derivacijose, išskyrus bifazį (+-) P V₁, Pdantelių trukmė 0,16 s

J. Rugieniaus ir bendr. (1984) duomenimis, kairiojo prieširdžio ritmas gali imituoti dešiniojo prieširdžio perkrovą (P pseudopulmonale), o dešiniojo prieširdžio ritmas - kairiojo prieširdžio perkrovą (P pseudomitrale).

Kai esti antrojo laipsnio PBl, P dantelio trukmė laipsniškai didėja, iki išnyksta antroji jo ņkuprelė¦ - tuo momentu impulsas iš sinusinio mazgo nepatenka į kairįjį prieširdį (aktyvinamas tik dešinysis prieširdis). Antrojo laipsnio PBl gali sukelti prieširdines ekstrasistoles, prieširdžių virpėjimą ar plazdėjimą.

Esant trečiojo laipsnio arba visiškai PBl, sinusiniai impulsai iš dešiniojo prieširdžio į kairįjį nepatenka. Atsiranda prieširdžių veiklos disociacija. Elektrokardiogramoje dešiniojo prieširdžio P danteliai lydimi QRS kompleksų, o kairiojo prieširdžio - ne, be to, jie mažos amplitudės, deformuoti; kartais galimos šio prieširdžio virpėjimo ar plazdėjimo bangos (8.5 pav.).

8.5 pav. Antrojo ir trečiojo laipsnių prieširdinė blokada: A - II˚ pirmojo tipo, B - II˚ antrojo tipo, C - III˚ PBl (prieširdinė didociacija: autonominių P dantelių (↓) dažnis 50 k/min, sinusinio ritmo dažnis 54 k/min)

Prieširdžių disociacija atsiranda esant terminalinėms būklėms, prognozė dažniausiai bloga.

Atrioventrikulinė (AV) blokada. AV blokadą sukelia pablogėjęs sinusinio (ar prieširdinio) impulso plitimas AV mazge ar Hiso pluošte.

AV blokados gali būti įgimtos (dėl tarpskilvelinės pertvaros defekto) arba įgytos (dėl vagotonijos, vaistų poveikio, organinių širdies ligų).

Remiantis EKG pokyčiais skiriami trys AV blokados laipsniai.

Pirmojo laipsnio AV blokada - kai PQ intervalas vienodai pailgėjęs daugiau negu 0,20 s (8.6 pav.).

8.6 pav. Pirmojo laipsnio AV blokada, sinusinio ritmo dažnis 85 k/min, PQ = 0,28 s

Antrojo laipsnio AV blokada būna trijų tipų: 1) pirmasis tipas (Mobico I), kai PQ intervalas laipsniškai ilgėja ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai (Venkebacho periodai), po kurių eina normalios trukmės, toliau ilgėjantys PQ intervalai iki išnykstant QRS kompleksui; 2) antrasis tipas (Mobico II), kai PQ intervalai būna pastovios trukmės (normalūs ar pailgėję) ir epizodiškai po P dantelio išnyksta QRS kompleksai; 3) trečiasis tipas (Mobico III), kai po dviejų ar kelių P dantelių nėra QRS kompleksų; kartais tai vadinama ryškia antrojo laipsnio antrojo tipo AV blokada. Antrojo laipsnio AV blokados EKG pavyzdžiai pateikiami 8.7 pav.

8.7 pav. Antrojo laipsnio AV blokados EKG pavyzdžiai: A - pirmojo Mobico tipo EKG, PQ intervalas nuo 0,20 s pailgėjo iki 0,38 s, toliau po P dantelio neregistruojamas QRS kompleksas, kito PQ intervalo trukmė 0,20 s; B - antrojo Mobico tipo EKG, PQ intervalas visą laiką pailgėjęs (0,60 s), po trečiojo P dantelio iškrinta QRS kompleksas; C - trečiojo Mobico tipo EKG, PQ intervalai nepakitę (0,12 s), po keturių sinusinio ritmo kardiociklų užblokuoti keturi prieširdiniai P danteliai, toliau - po du (tai ryški antrojo laipsnio AV blokada)

Trečiojo laipsnio (visiškai) AV blokadai būdinga prieširdžių ir skilvelių (P dantelių ir QRS kompleksų) disociacija, nes nė vienas impulsas iš prieširdžių nepatenka į skilvelius. Prieširdžių susitraukimų dažnis didesnis negu skilvelių, nėra P dantelių ir QRS kompleksų ryšio.

Esant trečiojo laipsnio AV blokadai, prieširdiniai impulsai blokuojami AV mazge (QRS kompleksai gali būti neišplitę), nes skilvelių ritmui vadovauja AV mazgas ar Hiso pluoštas. Tai - proksimalinė visiška AV blokada. Skilvelių ritmo dažnis apie

50-60 k/min. Kai visi prieširdiniai impulsai užblokuojami žemiau Hiso pluošto, skilvelių ritmui vadovauja impulsai, kilę Hiso kojytėse ar skilvelių Purkinjė skaidulose. (QRS kompleksai platūs, reti, apie 30-40 k/min.). Tai - distalinė visiška AV blokada. Trečiojo laipsnio AV blokados EKG pavyzdžiai pateikiami 8.8 pav.

8.8 pav. Trečiojo laipsnio AV blokada: A - proksimalinė (sinusinio ritmo dažnis 100 k/min, AV jungties - 48 k/min); B - distalinė (sinusinio ritmo dažnis 100 k/min, skilvelių - 35 k/min)

AV blokada pagal impulso sulėtėjimo ar nutrūkimo vietą skirstoma į tris tipus: 1) supra His (kai impulsas nutrūksta prieširdžių laidumo sistemos apatinėje dalyje arba AV mazge, t. y. virš Hiso pluošto); 2) intra His (Hiso pluošte) ir 3) infra His (Hiso pluošto kojytėse arba jų pluošteliuose).

Nustatyti AV laidumo sulėtėjimo vietą iš EKG neįmanoma, nes joje registruojamas PQ intervalas rodo impulso plitimą iš sinusinio mazgo per prieširdinius takus, AV mazgą, Hiso pluoštą ir per visą intraskilvelinę laidumo sistemą (ISLS). AV laidumo sutrikimo vieta patikslinama registruojant Hiso pluošto potencialus (hisogramą). Klinikinę hisogramos reikšmę plačiai išanalizavo J. Rugienius ir bendr. (1987). H potencialai intrakardinėje elektrogramoje registruojami kaip bifazė ar trifazė defleksija tarp prieširdžių ir skilvelių depoliarizacijos (8.9 pav.). H potencialas P-R intervalą padalija į keletą segmentų. Registruojama A banga rodo prieširdinių skaidulų, esančių greta AV mazgo, t. y. apatinės prieširdžių dalies, depoliarizaciją. Todėl PA segmentas (matuojamas nuo prieširdžių depoliarizacijos pradžios, t. y. nuo P dantelio pradžios įprastinėje elektrokardiogramoje iki A pradžios) rodo laidumą prieširdžiuose, AH segmentas (nuo A pradžios iki H potencialo pradžios) - laidumą AV mazge, H potencialo trukmė - laidumą Hiso pluošte, HV segmentas (nuo H pradžios iki skilvelių depoliarizacijos pradžios).

8.9 pav. EKG ir hisogramos scheminis pavaizdavimas

Iš Hiso pluošto elektrogramos galima pasakyti, kur sutrikęs laidumas: prieširdžiuose, AV mazge, pluošte ar kojytėse. Pailgėjęs PA segmentas rodys sulėtėjusį laidumą prieširdžiuose, pailgėjęs AH - AV mazge, pailgėjęs HV - intraskilvelinio laidumo sistemoje (ISLS). Ilgesnė H potencialo trukmė ar jo skilimas atspindės impulso plitimo sutrikimą Hiso pluošte. Jei PA ir AH segmentų pailgėjimas nėra kliniškai svarbus laidumo sutrikimas, tai ilgesnis HV rodo didesnę trečiojo laipsnio AV blokados atsiradimo riziką.

Pirmojo laipsnio AV blokada, ypač jei QRS kompleksai normalios trukmės, dažniausiai būna dėl reliatyvaus refrakterinio periodo pailgėjimo AV jungtyje (bus pailgėjęs AH). Tačiau pirmojo laipsnio AV blokadą gali sukelti ir pablogėjęs laidumas prieširdžiuose, Hiso pluošte ar ISLS. Jei pirmojo laipsnio AV blokada registruojama esant ISLS, iš EKG bus sunku pasakyti, kurioje vietoje laidumas pablogėjęs. PQ intervalo pailgėjimas daugiau kaip 0,28 s beveik visuomet bus AV jungties lygyje, nes HV bemaž niekada neviršija 0,12 s. QRS kompleksai dažniausiai nepakitę.

Antrojo laipsnio I tipo AV blokada dažniausiai būna AV jungtyje. Ją gali sukelti tiek reliatyvaus, tiek absoliutaus, tiek abiejų refrakterinių periodų pailgėjimas. Hiso pluošto elektrogramoje ilgės pamažu AH, HV liks pastovus ir po blokuoto P nebus H potencialo.

Antrojo laipsnio II tipo AV blokada būna retai. Dažniausiai blokada yra žemiau Hiso pluošto dėl nenormaliai pailgėjusio absoliutaus refrakterinio periodo ISLS sistemoje. Elektrokardiogramoje dažniausiai registruojami ilgesnės trukmės QRS kompleksai, o H elektrogramoje po P dantelio bus H potencialas, rodantis dalinį abipusį kojyčių pažeidimą žemiau AV jungties.

Aukštesnio laipsnio AV blokada taip pat gali būti tiek AV jungtyje, tiek žemiau jos.

Trečiojo laipsnio AV blokada - visiškas laidumo nutrūkimas AV jungtyje, Hiso pluošte ar intraskilvelinio laidumo sistemoje.

Jei blokada bus AV mazge, o prieširdiniai impulsai blokuojami virš Hiso pluošto, tai prieš kiekvieną QRS atsiras H potencialai. Jeigu prieširdiniai impulsai blokuojami žemiau Hiso pluošto, tai po blokuotų P bus H, o prieš QRS kompleksą H potencialo nebus. Trečiojo laipsnio AV blokada ir ilgesnės trukmės QRS dažniausiai atsiranda, jei blokuojama žemiau AV jungties; trečiojo laipsnio AV blokada ir normalios trukmės QRS kompleksai - dėl bloko AV jungtyje.

H potencialų registravimas rodo, kad svarbiau nustatyti ne tiek patį bloko tipą, o ar blokas yra proksimaliau ar distaliau Hiso pluošto, nes proksimaliniai blokai yra gėrybiškesni, o distalinių eiga blogesnė.

EKG ir hisogramos pavyzdžiai pateikiami 8.10 pav.

8.10 pav. EKG (A) ir hisogramos (B) tarpusavio ryšys: po trečiojo P dantelio neregistruotas QRS kompleksas. AV laidumas sutrikęs žemiau Hiso pluošto, nes hisogramoje po A banga registruotas H potencialas