7.3.1. Nomotopiniai širdies ritmo sutrikimai

Sinusinis ritmas. Tai yra normalus širdies veiklos ritmas, kai impulsai formuojami sinoatrialiniame mazge, plinta į prieširdžius per atrioventrikulinį (AV) mazgą, Hiso pluošto kojytes, Purkinjė skaidulas ir sukelia ritmišką širdies susitraukimą. Jei ritmas sinusinis, skilveliniai EKG kompleksai yra normalios formos (jei nesutrikęs intraskilvelinis laidumas). Prieš kiekvieną QRS kompleksą yra P danteliai, kurie I, II, aVL,aVF, V₂-V₆ derivacijoje yra teigiami, aVR derivacijose - neigiami, o III ir V₁ derivacijose gali būti ir bifaziai (+-). Sinusiniam ritmui būdinga nekintanti P dantelių forma toje pačioje derivacijoje. Aukščiausia P dantelio amplitudė būna II derivacijoje. P dantelio trukmė dažniausiai 0,06-0,10 s (vidutiniškai 0,07 s). PQ intervalas ≥ 0,12 ir ≤ 0,21 s priklausomai nuo sinusinio ritmo dažnio, kuris suaugusiems gali būti 60-90 k/min. Normaliai kuo dažnesnis ritmas, tuo trumpesnis PQ intervalas, atitinkamai keičiasi ir QT intervalo trukmė.

Sinusinio ritmo dažnis priklauso nuo amžiaus, aplinkos temperatūros, vegetacinės nervų sistemos funkcinės būklės ir kt. Vaikų širdis plaka 90-100 k/min, 60 metų amžiaus ir vyresnių - 55-60 k/min.

Sinusine tachikardija (ST) vadinamas ritmas, kai impulsai sinusiniame mazge kyla dažnesniu negu 100 k/min. greičiu. Sinusinė tachikardija atsiranda po fizinio krūvio, emocinės įtampos. Tai - fiziologinė ST priežastis. Esant sinusinei tachikardijai, sinusinio ritmo dažnis gali siekti iki 180 k/min, retai - iki 200 k/min.

Sinusinio ritmo padažnėjimas gali būti susijęs ir su organinėmis ligomis, pavyzdžiui, sergant tireotoksikoze, lėtinėmis ar ūminėmis plaučių ligomis, širdies ligomis, dėl įvairių intoksikacijų (nikotinu, alkoholiu, kava), dėl medikamentų (atropino, efedrino, prednizolono ir kt.) poveikio ir kitais atvejais. Ortostatinė sinusinė tachikardija pasireiškia sergant hipertonine liga, kartais - feochromocitoma. Sinusinės tachikardijos (po fizinio krūvio) EKG pavyzdys pateikiamas 7.7 pav. B.

7.7 pav. EKG: A - sinusinio ritmo dažnis 86 k/min., B - po fizinio krūvio - 170 k/min. (sinusinė tachikardija)

Sinusinė tachikardija skiriasi nuo supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos tuo, kad ji neatsiranda ir neišnyksta staiga.

Sinusinė bradikardija (SB) - sinusinio ritmo dažnis, mažesnis negu 60 k/min. (7.8 pav.). Fiziologinė SB būdinga sportininkams. Neurogeninę SB gali sukelti vagotomija (neurozė, karotidinio sinuso ar kitų refleksinių zonų dirginimas, vėmimas, nėštumas), meningitas, smegenų pabrinkimas, smegenų navikai ar kitos ligos.

7.8 pav. Sinusinė tachikardija, sinusinio ritmo dažnis 50 k/min.

Esant neurogeninei SB širdies ritmas labai padažnėja tiriamajam atsistojus arba suleidus į veną 0,02 mg/kg atropino.

Sinusinės bradikardijos organinės priežastys: IŠL (sinusinio mazgo silpnumas), ūminis miokardo infarktas (ypač apatinėje kairiojo skilvelio sienelėje), miksedema, Botkino liga ir kitos ligos.

Medikamentinė SB atsiranda, vartojant rezerpiną, antiaritminius vaistus, b-adrenoreceptorių blokatorius, širdį veikiančius glikozidus ir kt.

SB, kilusi dėl organinių širdies ligų, rezistentyvi atropinui. Po atropino injekcijos ar po fizinio krūvio širdies ritmas kiek padažnėja (ne daugiau kaip 10 ar 20 k/min, tačiau greitai vėl grįžta į pradinį dažnį).

SB reikia diferencijuoti nuo sinoatrialinės blokados, jai esant 2:1 santykiu. Po atropino injekcijos sinoatrialinės blokados 2:1 atveju sinusinis širdies ritmas padažnėja dvigubai. SB atveju, esant neigiamam atropino mėginiui (kai sinusinis ritmas padažnėja tik iki 30 proc. prieš tai buvusio ritmo dažnio), tikslinga atlikti išsamų elektrofiziologinį tyrimą sinusinio mazgo silpnumo sindromui nustatyti.

Sinusinė aritmija (SA) - nevienodo dažnio sinusiniai impulsai formuojasi sinusiniame mazge. Esant SA, širdies ciklų svyravimai didesni negu 0,12 s. Tai - fiziologinis širdies ritmo svyravimas. SA dažniau būna jauniems asmenims arba žmonėms, esant vyraujančiai parasimpatinei nervų sistemai.

Sinusinė aritmija priklauso nuo kvėpavimo: įkvepiant širdies ritmas padažnėja, iškvepiant - sulėtėja. Tai - kvėpavimo aritmija. Sinusinė aritmija dažnai būna kartu su sinusine bradikardija. Sinusinės tachikardijos, bradikardijos ir kvėpuojamosios aritmijos EGK pavyzdžiai pateikiami 7.9 paveiksle.

7.9 pav. EKG pavyzdžiai: sinusinė tachikardija (A), sinusinė bradikardija (B) ir kvėpuojamoji aritmija (C)

EKG požymiai: P-P intervalai nevienodos trukmės, skirtumas tarp trumpiausio ir ilgiausio didesnis negu 0,12 s; PQ intervalas visuose širdies cikluose vienodas.

Sinusinis stabtelėjimas (sinus arrest sindromas). Širdies asistolija atsiranda, kai sinusinis mazgas laikinai praranda galimybę generuoti impulsus, galinčius sujaudinti (depoliarizuoti) prieširdžius ir skilvelius. Sinusinis stabtelėjimas skiriasi nuo sinoatrialinės blokados tuo, kad šios patologijos metu impulsas sinusiniame mazge susiformuoja, bet nepatenka į prieširdžius (jie užblokuojami).

Sinusinį stabtelėjimą galima išprovokuoti sveikiems vagotonikams, turintiems padidėjusį karotidinio sinuso jautrumą (truputį užveržiant kaklą arba masažuojant karotidinio sinuso zoną).

Sinusinį stabtelėjimą gali sukelti intoksikacija širdį veikiančiais glikozidais, chinidinu ir kitais antiaritminiais medikamentais, acetilcholinas. Jo priežastis gali būti hipokalemija, organinės širdies ligos (miokarditai, miokardo infarktas, kardiomiopatija ir kt.). Trumpalaikis sinusinis stabtelėjimas gali būti po ilgiau trukusios tachikardijos.

Klinikinė simptomatika priklauso nuo širdies asistolijos trukmės. 4 s asistolija sukelia galvos svaigimą, pykinimą, 8-10 s - apalpimą, traukulius.

EKG požymiai: sinusinio ritmo fone registruojama įvairios trukmės izolinija be prieširdžių (P) ir skilvelių elektrinių potencialų (QRST), intervaluose tarp P-P netelpa 2, 3 ar daugiau širdies ciklų (7.10 pav). Tuo sinusinio stabtelėjimo sindromas skiriasi nuo sinoatrialinės blokados (2:1 ar 3:1) formų.

7.10 pav. Sinus arrest sindromas, visiška asistojija, sinusinio ritmo dažnis 86 k/min., iškrenta nepilni keturi (PQRST) kardiociklai

Bradi-tachi sindromas būna esant sinusinio mazgo patologijai (sinusinio mazgo silpnumo požymis). Sinusinę bradikardiją gali sukelti tachikardijos priepuoliai ir atvirkščiai. Tachikardija dažniausiai būna prieširdinė, AV jungties, be to, tachisistolinis prieširdžių virpėjimas ar prieširdžių plazdėjimas. Sinusinė bradikardija išprovokuoja žemiau esančius ektopinius židinius, kurie sukelia ektopines tachikardijas, dar labiau slopinančias sinusinio mazgo automatizmą. Sinusinio mazgo silpnumas diagnozuojamas kliniškai gavus pauzę (>3 s) sinokarotidinės zonos masažo metu arba turint neigiamą atropino ir ortostatinį mėginius. Bradi-tachi sindromo EKG pavyzdys pateikiamas 7.11 pav.

7.11 pav. Bradi-tachi sindromas: paroksizminis prieširdžių virpėjimas, perėjęs į 6 sekundžių trukmės asistoliją, po to AV jungties skilveliniai kompleksai

Ligoniams būtina atlikti papildomą elektrofiziologinį tyrimą, nes, esant bradi-tachi sindromui, galimi lemtingi Morganio-Edemso-Stokso (MES) priepuoliai; nuo jų apsaugo kardiostimuliatoriai.